2026 영유아 건강권 지원사업 신청서

[신청서] 2026 영유아 건강권 지원사업 신청서

1. 기본정보

신청인		□ 이주아동 보호자 □ 지원기관(지원대상 및 보호자와 소통 및 사례관리가 가능한 기관)
영유아 이름				성 별		□ 남 □ 여
생년월일				국적/체류현황
주소				출생 등록		□ 완료 □ 미완료
보호자사항	이름/체류현황	※ 체류자격이 없을 시 ‘미등록’으로 기재 바람 (부) / (모) /		보호자 연락처		(부) (모)
	국적	(부) (모)		한국입국일자		(부) (모)
신청기관명				담당자명/직책
기관 연락처				기관 이메일
경제 현황		월 평균소득	□ 근로소득 ( 원) □ 후원금 ( 원)
		주거 현황	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대주택 □ 기타 : □ 보증금 ( 원) □ 월세 ( 원)
		가족 구성원	※ 예시) 가족7명 / 영유아 4명 양육 중. 조부모 양육비 일부 지원
		부채 현황	※ 부채(공과금 체납, 개인채무 등) 및 추가정보 제공 필요시 기입 예시) 통장잔고 20만원
		영유아 건강보험 현황	□ 가입		월 보험료	원
			□ 중지 (※ 중지 사유 간략 기재)
			□ 미가입 (※ 미가입 사유 간략 기재)
		기타	□ 한부모가정 □ 가족구성원의 질병·장애 □ 미성년세대주 □ 다자녀(2자녀이상)

진료기관	진료기관명			진료과
	진료기간
	진단명	주상병 : 부상병 :
	기타	□ 희귀난치성 질환 (질환명 : ) □ 장애 (장애유형 : 장애진단명: )
	신청 항목 ※ 해당항목 모두 표시	□ 입원수술 □ 검사비 □ 외래진료 □ 재활치료 □ 기타 :
	진료비	진료비 총액	원
		자부담 총액	원
		신청 금액 ※ 최대 300만원	원
	외부 지원처
	지원일/지원금
신청 및 추천 사유	1. 의료적 상황(현재 영유아 건강상태, 치료경과, 장애 및 불편사항, 향후 치료계획 등) 2. 가족 및 경제적 상황(영유아 양육 및 가족 상황, 경제 상황 등) 3. 지원 필요성
위와 같이 이주민 영유아 의료 지원금을 신청합니다. 2026년 월 일
신청인(□부 □모) :						(서명)
신청기관 :						(직인)
첨부서류	공통				기관 신청 시 추가 서류
	☐ 영유아 및 부모 신분증 (여권 또는 외국인등록증 사본)				☐ 사실확인서
	☐ 영유아 출생증명서
	☐ 의료기관 소견서, 진단서 중 1가지				☐ 사업자등록증/고유번호증
	☐ 의료기관 영수증 스캔본
	☐ 개인정보수집이용및제3자제공동의서(별도 제공)

2. 건강정보