사 실 확 인 서

2026 영유아 건강권 지원사업 사실확인서

※ 기관신청 시 추가서류 : 사실확인서, 사업자등록증(또는 고유번호증)

영유아 (0세~만7세)	이름	성별	국적/체류현황	생년월일	출생지	한국 입국일자
		□ 남 □ 여
	주소
보호자 사항	이름	관계	국적/체류현황	생년월일	연락처	한국 입국일자

상기 영유아 보호자의 경제적 상황은 다음과 같음을 확인합니다.

1. 근로소득 (신청일 이전 3개월 평균, 보호자 소득 합산 기재)

예시) 2026년 1월 건설현장 아르바이트(일당 00원, 근무시간 1일 00시간) : 월 200만원

2. 긴급생계비 체크리스트

구분	항목	해당여부
경제적 시급성, 생계지원 필요성 등	건강보험료 체납이 있음
	공과금 미납이 있음
	환아 치료 동행으로 무직인 상황임
	다중부채로 생활의 유지가 어려움
사회적 취약성	한부모 가정, 가족 구성원의 질병·장애, 미성년 세대주, 다자녀(2자녀 이상)

3. 긴급생계비 지원 필요성 (체크리스트에 해당 항목 있을 시 세부내용을 구체적으로 기재해주세요)

세부내용

2026년   월   일

신청기관 :                   (직인)

신청인(□부 □모) :                   (서명)