개인정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서
1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보 - 필수정보 : 대상자(성명, 생년월일, 성별), 건강정보(의료사항포함) 보호자 및 가족(성명, 생년월일, 직업, 소득, 연락처, 주소), 여권번호, 외국인등록증번호, 국적, 체류비자 및 입국일, 의료보험상태, 소득 및 재산사항, 정부지원사항, 타단체의료비지원사항, 가족 및 사회경제적 사항, 추천인 정보 및 소견, 은행명, 은행계좌번호, 사업자등록번호, 치료비 영수 내역서, 이를 증빙할 관련 서류, 기타 해당 지원 사업 관련 고유 신청 서식에 따른 정보 등 - 선택정보 : 이메일, 직장명, 자택연락처
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 동의 거부 시에도 지원 신청은 가능하나 지원 신청을 위한 필수정보는 미 입력 시 지원 신청이 불가합니다.
개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	장애유무, 건강상태(치료현황 등)
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	아름다운재단, (사)이주민과함께, 외부 심사위원, 외부 지원기관 등 사업관계자
개인 및 민감 정보 이용 목적	사업 지원 대상자 심사 및 선정, 외부지원 연계, 연구 활용
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
개인 및 민감 정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사례 소개 및 지원 사업 결과보고
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름, 신청서 내용, 지원 내용
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
지원 사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
5. 각종 소식 및 정보 제공
아름다운재단과 (사)이주민과함께 지원신청자에게 영유아 건강권 지원사업 관련 각종 소식 및 정보를 제공하고 있습니다. 동의 거부 시 소식 및 기타 서비스가 제한될 수 있습니다.
각종 소식 및 정보 제공을 위한 개인정보 이용에 동의하십니까? □ SMS(문자) □ 전화 □ 이메일 □주소(우편)

2026 영유아건강권지원사업 개인정보수집이용및제3자제공동의서

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년     월      일

신청아동 성명 :                 (서명)

영유아 보호자 성명(□부 □모) :                 (서명)

Personal Information Collection, Use and 3rd Party Provision Consent Form
1. Consent to the Collection and Use of Personal Information
Purpose of collection and use of personal information	Screening and support for selection of project recipients
Personal information colllected and used	Personal information on submitted documents such as application form, etc. - Required information : Recipient(name, date of birth, gender), Health Information(including medical status), Guardian and Family(name, date of birth, occupation, income, contact number, address), passport number, alien registration card number, nationality, visa status and date of entry, health insurance status, income and property information, government subsidy status, medical expenses support information from other organizations, family and socio-economic status, recommender's information and recommendation letter, bank's name, bank account number, business registration number, medical bill receipt statement, relevant documents for proof, other information related to the application for the relevant support project - Optional information : e-mail address, company name, home phone number
Personal information use and retention period	Use and retention for 5 years from consent date
Right to refuse consent and disadvantages or restrictions from refusal to consent	You may not consent to the collection and use of your personal information. Even if you refuse to consent, you may still apply for support. However, if you do not provide the required information, application for support is not possible.
Do you agree to the collection and use of personal information? □ I agree. □ I do not agree.
2. Consent to the Collection and Use of Sensitive Information
Purpose of collection and use of sensitive information	Screening and support for selection of project recipients
Sensitive information colllected and used	Disability, health status (treatment status, etc.)
Sensitive information use and retention period	Use and retention for 5 years from consent date
Right to refuse consent and disadvantages or restrictions from refusal to consent	You have the right to refuse the collection and use of sensitive information. However, if you refuse consent, support may be limited.
Do you agree to the collection and use of personal information? □ I agree. □ I do not agree.
3. Consent to 3rd Party Provision of Personal and Sensitive Information
Personal and sensitive information provision recipient	The Beautiful Foundation, Solidarity with Migrants (SOMI), external deliberation committee members, project partners such as external support organizations
Purpose of use of personal and sensitive information	Deliberation and screening of support project recipients, external support networking, research utilization
Personal and sensitive information provided	Personal information on submitted documents such as application form, etc.
Personal and sensitive information use and retention period	Use and retention for 5 years from consent date
Right to refuse consent and disadvantages or restrictions from refusal to consent	You have the right to refuse 3rd party provision of personal and sensitive information. However, if you refuse consent, support may be limited.
Do you agree to 3rd party provision of personal and sensitive information? □ I agree. □ I do not agree.
4. Consent to the Disclosure of Support Cases
Purpose of collection and use of support cases	Introduction of support cases and report on support project results
Support cases colllected and used	Names, Information on application form, support information
Personal information usage period	Use and retention for 5 years from consent date
Right to refuse consent and disadvantages or restrictions from refusal to consent	You have the right to refuse the disclosure of support cases. However, if you refuse consent, support may be limited.
Do you agree to the disclosure of support cases? □ I agree. □ I do not agree.
5. Various News and Information Provision
The Beautiful Foundation and Solidarity with Migrants (SOMI) provide applicants with various news and information related to the Infants and Toddlers Health Rights Support Project. If you refuse to consent, news and other services may be restricted.
Do you agree to the use of your personal information for provision of various news and information? □ SMS (text message) □ Phone call □ E-mail □ Address (Mail)

In accordance with the Personal Information Protection Act and other relevant laws, I hereby consent to the collection and use of personal information as described above.

Year 2026        Month            Day

(Child) Applicant's Name :                 (Signature)

Child's Guardian's Name (□Father □Mother) :                 (Signature)

个人信息收集·使用及向第三者提供同意书
1. 关于个人信息收集及使用的同意事项
个人信息收集及使用的目的	选定项目支援对象时所需的审查和支援
收集及使用的个人信息的内容	提交的申请书文件上的个人信息 -必要信息：对象（姓名、出生年月日、性别）、健康信息（包括医疗事项）监护人和家属（姓名、出生年月日、职业、收入、联系方式、地址）、护照号码、外国人登陆证号码、国籍、滞留签证和入境日期、医疗保险状态、收入和财产事项、政府支援事项、其他团体医疗费支援事项、家庭和社会经济事项、推荐人信息和意见、银行名称、银行账号、营业执照、治疗费明细单，以及证明上述内容的相关资料、与其他支援项目相关的固有申请样版内所填写的信息等。 - 选择信息：邮箱地址，职场名，住宅电话
个人信息收集及使用期间	自签署同意书之日起使用及保存期为5年
拒绝同意的权利及拒绝同意的不利内容或限制事项	您可以不同意收集及使用个人信息。即使拒绝同意，也可以申请支援，但未输入申请支援所需的信息时，则不能申请支援。
您是否同意收集及使用个人信息？□同意 □不同意
2.收集及使用敏感信息的同意
收集及使用敏感信息的目的	选定项目支援对象时所需的审查和支援
收集及使用敏感信息的内容	有无残疾、健康状态(治疗现状等)
收集及使用敏感信息的期间	自签署同意书之日起使用及保存期为5年
拒绝同意的权利及拒绝同意的不利内容或限制事项	您有权拒绝收集及使用敏感信息。但是，如果您拒绝接受，支援可能会受到限制。
您是否同意收集及使用敏感信息？□同意 □不同意
3.同意向第三方提供个人及敏感信息
提供个人及敏感信息者	美丽财团、（社)与移住民在一起，外部审查委员、外部支援机构等与本项目有关的人
使用个人及敏感信息的目的	审查和选定项目支援对象，联系外部支援，研究时使用
所提供的个人及敏感信息内容	申请支援等提交的资料上的个人信息
所提供的个人及敏感信息的使用及保留期限	自签署同意书之日起使用及保存期为5年
拒绝同意的权利及拒绝同意的不利内容或限制事项	您有权拒绝向第三方提供个人及敏感信息。但是，如果您拒绝，支援可能会受到限制。
您是否同意向第三方提供个人及敏感信息？□同意 □不同意
4. 同意公开支援案例
收集及使用支援案例的目的	介绍支援案例及支援项目的结果报告
收集及使用的支援案例的内容	姓名、申请内容、支援内容
个人信息使用期限	自签署同意书之日起使用及保存期为5年
拒绝同意的权利及拒绝同意的不利内容或限制事项	您有权拒绝公开支援案例。但是，如果您拒绝，支援可能会受到限制。
您是否同意公开支援案例？□同意□不同意
5. 提供各种消息及信息
美丽财团、（社)与移住民在一起向申请支援的人提供有关婴幼儿健康权支援项目的各种消息和信息。拒绝同意可能会限制发送消息和提供其他服务。
您是否同意使用个人信息接收各种消息和信息？□SMS（短信）□电话 □电子邮件 □地址(邮件)

根据《个人信息保护法》等相关法律，上述本人同意收集及使用个人信息。

2026年     月      日

申请儿童姓名：                      (签字)

婴幼儿监护人姓名(□父 □母)：                      (签字)

Đơn đồng ý thu thập·sử dụng và cung cấp thông tin cá nhân cho bên thứ ba.
Đồng ý về việc thu thập và sử dụng thông tin cá nhân
Mục đích thu thập và sử dụng thông tin cá nhân.	Xét duyệt và hỗ trợ để lựa chọn đối tượng hỗ trợ dự án
Nội dung thông tin cá nhân được thu thập và sử dụng	Thông tin cá nhân trong các tài liệu nộp như đơn đăng ký. Thông tin bắt buộc: Người được hỗ trợ (họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính), thông tin sức khỏe (bao gồm thông tin y tế), người giám hộ và gia đình (họ tên, ngày tháng năm sinh, nghề nghiệp, thu nhập, thông tin liên lạc, địa chỉ), số hộ chiếu, số thẻ chứng minh người nước ngoài, quốc tịch, loại hình visa và ngày nhập cảnh, tình trạng bảo hiểm y tế, thông tin về thu nhập và tài sản, thông tin các khoản hỗ trợ của nhà nước, thông tin hỗ trợ chi phí y tế từ các tổ chức khác, điều kiện kinh tế-xã hội, thông tin và ý kiến của người tiến cử, tên ngân hàng, số tài khoản ngân hàng, số đăng ký kinh doanh, hóa đơn chi phí điều trị, các giấy tờ liên quan đến chứng minh và các thông tin theo mẫu đăng ký riêng của chương trình hỗ trợ v.v. Thông tin tùy chọn: Email, tên nơi làm việc, số điện thoại nhà.
Thời gian sử dụng và lưu trữ thông tin cá nhân.	Thông tin cá nhân sẽ được sử dụng và lưu trữ trong thời hạn 5 năm kể từ ngày ký vào đơn đồng ý.
Quyền từ chối cung cấp thông tin và những bất lợi hoặc hạn chế có thể xảy ra khi từ chối.	Bạn có quyền không đồng ý với việc thu thập và sử dụng thông tin cá nhân. Trong trường hợp từ chối cung cấp, bạn vẫn có thể nộp đơn xin hỗ trợ. Tuy nhiên, nếu không cung cấp đầy đủ các thông tin bắt buộc theo yêu cầu của chương trình, đơn xin hỗ trợ không được chấp nhận.
Bạn có đồng ý với việc thu thập và sử dụng thông tin cá nhân không? □ Đồng ý □ Không đồng ý
2. Đồng ý thu thập và sử dụng thông tin nhạy cảm.
Mục đích thu thập và sử dụng thông tin nhạy cảm.	Xét duyệt và hỗ trợ để lựa chọn đối tượng hỗ trợ dự án.
Nội dung thông tin nhạy cảm được thu thập và sử dụng.	Tình trạng khuyết tật và sức khỏe (bao gồm cả qúa trình điều trị v.v.)
Thời gian sử dụng và lưu trữ thông tin nhạy cảm.	Thông tin sẽ được sử dụng và lưu trữ trong vòng 5 năm kể từ ngày viết vào đơn đồng ý.
Quyền từ chối cung cấp thông tin và những bất lợi hoặc hạn chế có thể xảy ra khi từ chối.	Bạn có quyền từ chối cung cấp thu thập và sử dụng thông tin nhạy cảm. Tuy nhiên, điều này có thể ảnh hưởng đến việc xét duyệt hỗ trợ.
Bạn có đồng ý thu thập và sử dụng thông tin nhạy cảm không? □ Đồng ý □ Không đồng ý
3. Đồng ý về việc cung cấp thông tin cá nhân và thông tin nhạy cảm cho bên thứ ba.
Cơ quan nhận thông tin cá nhân và thông tin nhạy cảm.	Các cơ quan, đoàn thể liên quan đến dự án: Quỹ Beautiful Foundation, Tổ chức đồng hành cùng người nhập cư, Hội đồng thẩm định, các Tổ chức hỗ trợ khác v.v.
Mục đích sử dụng thông tin cá nhân và thông tin nhạy cảm.	Xét duyệt và lựa chọn đối tượng nhận hỗ trợ, liên kết với các nguồn hỗ trợ bên ngoài, sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Nội dung thông tin cá nhân và thông tin nhạy cảm được cung cấp.	Thông tin cá nhân trong hồ sơ đăng ký hỗ trợ v.v.
Thời gian sử dụng và lưu trữ thông tin được cung cấp.	Sử dụng và lưu trữ trong vòng 5 năm kể từ ngày ký vào đơn đồng ý.
Quyền từ chối cung cấp thông tin và những bất lợi hoặc hạn chế có thể xảy ra khi từ chối.	Bạn có quyền từ chối việc cung cấp thông tin cá nhân và thông tin nhạy cảm cho bên thứ ba. Tuy nhiên, nếu bạn từ chối đồng ý thì có thể bị hạn chế cho việc hỗ trợ.
Bạn có đồng ý cung cấp thông tin cá nhân và thông tin nhạy cảm cho người thứ ba không? □ Đồng ý □ Không đồng ý
4. Đồng ý việc công khai trường hợp nhận hỗ trợ.
Mục đích thu thập và sử dụng các thông tin về trường hợp hỗ trợ.	Giới thiệu trường hợp hỗ trợ và báo cáo kết quả chương trình hỗ trợ.
Nội dung các thông tin về trường hợp hỗ trợ được thu thập và sử dụng.	Tên, nội dung đăng ký, nội dung hỗ trợ
Thời gian sử dụng thông tin cá nhân	Sử dụng và lưu trữ trong vòng 5 năm kể từ ngày ký vào đơn đồng ý.
Quyền từ chối cung cấp thông tin và những bất lợi hoặc hạn chế có thể xảy ra khi từ chối.	Bạn có quyền từ chối việc công khai trường hợp hỗ trợ. Tuy nhiên, nếu từ chối đồng ý thì việc nhận hỗ trợ có thể bị hạn chế.
Bạn có đồng ý công khai trường hợp nhận hỗ trợ không? □ Đồng ý □ Không đồng ý
5. Cung cấp các tin tức và thông tin.
Quỹ Beautiful Foundation và Tổ chức Đồng hành cùng Người nhập cư cung cấp các tin tức và các thông tin liên quan đến dự án hỗ trợ quyền sức khỏe cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cho người đăng ký nhận hỗ trợ. Trong trường hợp từ chối đồng ý thì việc việc nhận tin tức và các dịch vụ liên quan có thể bị hạn chế.
Bạn có đồng ý cho phép sử dụng thông tin cá nhân của mình để nhận các tin tức và thông tin qua các phương thức sau không? □ SMS(tin nhắn) □ Điện thoại □ Email □ Địa chỉ(bưu điện)

Căn cứ theo Luật Bảo vệ Dữ liệu cá nhân và các văn bản pháp luật liên quan, tôi đồng ý cho phép thu thập và sử dụng thông tin cá nhân của mình như đã nêu ở trên.

Ngày   tháng     năm

Họ và tên trẻ đăng ký :               (Ký tên)

Họ và tên người bảo hộ trẻ(□ Cha    □Mẹ) :               (Ký tên)