이주민 영유아 의료비 지원 신청서

1. 기본정보

신청인	□ 이주민 영유아 보호자
	□ 지원기관 (지원대상 및 보호자와 소통 및 사례관리가 가능한 기관)
보호자 사항	관계	이름		국적 / 체류현황	생년월일	연락처		한국 입국일자
신청기관 사항	신청기관명		담당자 / 직책		연락처		이메일

영유아 (0세~7세)	이름	성별	국적 / 체류현황	생년월일	출생지	한국 입국일자
		□ 남 □ 여		(만 세)
	주소

경제 현황	월 평균 소득	□ 근로소득 ( 원) □ 후 원 금 ( 원)
	주거 현황	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대주택 □ 기타 ( ) □ 보증금 ( 원) □ 월세 ( 원)
	기타	※ 주거, 경제 상황 등 추가정보 제공 필요시 기입

2. 건강정보

진료 기관	진료기관명		진료과
	진료기관주소		연락처
	진료기간	년 월 일 ~ 월 일
	진료비 총액	원
	자부담 금액	원

신청 내용		진단명
		신청 항목 ※ 해당항목 모두 표시	□ 입원수술 □ 검사비 □ 외래진료 □ 재활치료 □ 기타 ( )
		신청 금액	원 ※ 최대 300만원
		외부지원 여부	지원처	지원정류		지원일자		지원금액
신청 및 추천 사유		1. 의료적 상황(현재 영유아 건강상태, 치료경과, 장애 및 불편사항, 향후 치료계획 등) 2. 가족 및 경제적 상황(영유아 양육 및 가족 상황, 경제 상황 등) 3. 지원 필요성
위와 같이 이주민 영유아 의료 지원금을 신청합니다. 2024년 월 일
신청인(□부 □모) :							(서명)
신청기관 :							(직인)
첨부 서류	공통				기관 신청 시 추가 서류
	☐ 영유아 및 부모 신분증 (여권 또는 외국인등록증 사본)				☐ 사실확인서 (별첨 1)
	☐ 영유아 출생증명서
	☐ 의료기관 소견서, 진단서 중 1가지
					☐ 신청기관 사업자등록증/고유번호증
	☐ 의료기관 영수증 원본 1부
	☐ 개인정보동의서 (별첨 2)

※ 별첨 1. 사실확인서

사실확인서

영유아 (0세~7세)	이름	성별	국적 / 체류현황	생년월일	출생지	한국 입국일자
		□ 남 □ 여		(만 세)
	주소

보호자 사항	관계	이름	국적 / 체류현황	생년월일	연락처	한국 입국일자

상기 영유아의 □ 부 □ 모 경제적 상황은 다음과 같음을 확인합니다.

1. 근로소득 (신청일 이전 3개월 이상)

예시)

1) 2024년 1월 건설현장 아르바이트(일당 OO원, 근무시간 1일 OO시간) - 200만원

2. 기타

예시)

1) 아이 병원비 납부를 위해 지인들에게 빌린 돈 - 500만원 > 조금씩 갚아나가고 있음

2) 후원금 - 없음

3) 고정지출 - 월세 35만원, 분유기저귀 월 20만원, 큰 아이 보육비 50만원, 본국 송금 등

2024년     월     일

신청기관명 :

신청기관 담당자명 :                           (서명)

※ 별첨 2. 개인정보동의서

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[수집목적] : 의료지원비 집행, 사업 수행을 위한 연락처 확보 및 정보 제공

▪ 개인 정보 보유⋅이용 기간 : 5년

개인정보제공 동의                   동의  □       동의하지 않음  □

신청인 성명                        (서명)

영유아 보호자 성명                        (서명)