장애 이주민 지원사업 신청서

- (사)이주민과 함께 제출용 -

[장애 이주민 곁에]

1. 신청인 기본사항

이름(국적)			성별			생년월일				(만 세)
연락처			주소
입국일자 (체류기간)			비자유형				장애유형
장애진단	□유 □무		장애인 등록		□유 □무			건강보험			□유 □무
※신청자가 아동일 경우 작성
보호자 인적사항	이름			연락처					관계

2. 지원신청 내용

신청분야	□장애진단비 □의료비 □재활치료비 □장애인보장구 □기타( )
상세내용	-현재 상황, 지원이 필요한 이유, 지원금 사용 계획에 대해 기술
신청금액	※기본 100만원 이하, 최대 300만원 원	타기관 지원여부	지원처
			지원내용
			지원금액
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상담자 확인	이상의 사실을 확인하며 위 사람을 장애이주민 생활지원 대상자로 신청합니다. 20 . . . 신청기관명 : 담당자 연락처 : 이름 : (서명)
구비서류	1. 지원신청서 2. 신청인 신분증(여권 또는 외국인등록증 사본) 3. 의료증명서류(장애진단서, 의료진단서, 의사소견서 중 택1) ※ 부득이하게 의료증명이 어려울 경우 상담기관의 사실확인서 제출(양식 자유) 4. 소득증빙 (건강보험 납입확인서/ 건강보험이 없을 경우 급여명세서 또는 최근 6개 월간 통장 거래내역)